天然活性水素水日田天領水前払一括購入注文書(FAX用)

サンエイジ御中(FAX0942-45-1189)

下記の通り注文いたします。
姓 名(漢 字)
姓 名(カタカナ)
住 所


電話番号
(    )     -         (市外局番より入力)
商品の種類
ご希望の商品番号を○で囲んで下さい。
A-01 日田天領水 20リットルサイズ   
A-02 日田天領水10リットル×2個セット 
A-03 日田天領水2Lペット×10本セット 
A-04 日田天領水500mlペット×24本セット
A-05 天領水のお茶500mlペット×24本セット
A-06 日田天領水12リットル×2個セット
A-07 日田天領水350mlペット×24本セット
A-08 食物繊維入りのお茶300mlペット×24本セット
ご購入個数
(   )個 ※10個(セット)以上のご購入となります。
お支払方法

初回配達時にご購入個数分を代引で一括お支払い

配達開始日
(  )月(  )日より配達開始
配達パターン
配達個数
例1:毎月1日と15日に各2個づつ配達
例2:毎月第2土曜日に3個配達
例3:10日ごとに1個配達など、下記にご記入ください
 
(                    )
自動継続
  しない   する  (いづれかを○で囲んでください)
配達時間指定
  • 配達時間の指定がある場合のみ○で囲んでください。
    10-12時  12-14時  14-16時
    16-18時  18-20時  20時以降
備 考

その他何かございましたら下記にご記入ください