天然活性水素水日田天領水前払一括購入注文書(FAX用)
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サンエイジ御中(FAX0942-45-1189)
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下記の通り注文いたします。
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姓 名(漢 字)
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姓 名(カタカナ)
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住 所
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〒 |
電話番号
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( ) - (市外局番より入力)
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商品の種類
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ご希望の商品番号を○で囲んで下さい。 A-01 日田天領水 20リットルサイズ A-02 日田天領水10リットル×2個セット A-03 日田天領水2Lペット×10本セット A-04 日田天領水500mlペット×24本セット A-05 天領水のお茶500mlペット×24本セット A-06 日田天領水12リットル×2個セット A-07 日田天領水350mlペット×24本セット A-08 食物繊維入りのお茶300mlペット×24本セット |
ご購入個数
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( )個 ※10個(セット)以上のご購入となります。 |
お支払方法
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初回配達時にご購入個数分を代引で一括お支払い |
配達開始日
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( )月( )日より配達開始 |
配達パターン
配達個数 |
例1:毎月1日と15日に各2個づつ配達 例2:毎月第2土曜日に3個配達 例3:10日ごとに1個配達など、下記にご記入ください ( ) |
自動継続
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しない する (いづれかを○で囲んでください) |
配達時間指定
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備 考
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その他何かございましたら下記にご記入ください |